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知行合一求实创新———意大利锡耶纳大学医院进修报告
时间:2020-07-07    来源:苹果彩票安全平台 苹果彩票安全平台    作者:宣传科 时 

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  2018年9-11月,经过考试选拔,在医院及科室的支持下,韩东参与了北京华通国康基金会的意大利锡耶纳大学医院研修项目。通过三个月的研修学习,他对意大利的医疗体系、医院运作以及先进的专业诊疗技术有了比较直观的了解和体会,本次国外研修也让9韩东受益匪浅,总结如下。

  一、锡耶纳及锡耶纳大学医院简介

  锡耶纳位于意大利中部托斯卡纳大区,建立与公元前29,中世纪城市达到高峰,与紧邻的佛罗伦萨同为文艺复兴发源地,城市现在仍完全保留了中世纪的风貌,95年被列为世界文化遗产。

  锡耶纳大学医院是意大利托斯卡纳大区最主要的四家综合性大学医院之一,是意大利中部最大的国家级重点综合医院。医院建立于1090年,原名“Santa Maria della Scala”医院,一直开放沿袭至今,是世界上最古老的医院,曾是欧洲最大的医院,80年代初医院从老城原址搬出,迁至郊区。

  医院现有医疗及大学编制人员3000余人,771张常规住院床位、72张日住院床位、37张急诊急救观察床位及16张新生儿重症床位。年门诊量约300万人次,年急诊5万人次,年住院病人3.2万人次;平均住院天数6.8天,医院年业务收入约为1.5亿欧元左右。

  医院由7栋不同色彩的主楼组成,坐落于一座小山丘上。各个临床科室分布于不同的楼区,每栋楼区间相互关联但又都设有各自的检查室、手术室、门诊部等。为了方便患者出入及辨认,医院大厅除了设有咨询台外,在大厅的地板走廊上画有7条不同色彩的地标线条,引导患者通往各个楼区及相关科室。即便是你第一次来到医院,只要按着线条的颜色和方向指示,就可以轻松的到达,充分体现了对患者的人性化及细致化管理。医院的整体环境非常整洁明亮舒适,无论是在大厅、门诊还是在住院病房等各个角落几乎都没有嘈杂和拥挤。

  锡耶纳大学医院提供全方位的医疗服务,共有包括胸心科、外科、神经科、肿瘤科等9个集医疗、教学和科研为一体的大科室。医院的优势临床领域包括:心脏外科、器官移植、神经外科及神经介入影像、肿瘤免疫及生物治疗、新生儿重症、皮肤科、机器人外科等等。

  锡耶纳大学医院人才辈出,达芬奇机器人手术鼻祖Pror.Giulianotti,创办了闻名遐迩的国际达芬奇机器人培训学校。神经科主任Prof. Antonio Federico曾任欧洲神经病学主席,现为欧洲神经病学学术主席。耳外及头颈外科主任Prof. Franco Trabaizini,现任欧洲耳外和神经耳外科主席,肿瘤科Prof. MicheleMaio,曾任欧洲肿瘤免疫治疗学科主席,Prof.Marciano是呼吸科ROSE技术的创始人等。

  二、意大利医疗体系简介

  到医院研修之初,意大利的全民免费医疗保健服务体系是院方给我们介绍的重点内容之一。根据WHO对全球所有国家医疗体制的评价,意大利排名第2位,医疗体系高效合理。意大利医疗体系由中央政府、大区医疗机构(AOU,相当于三级医院,仅在有医学院的城市,直接归大区管理)和地方医疗局(AUSL,相当于一、二级医院)组成。一、二级医院负责常见病的诊治,三级医院主要提供地方医院不能提供的医疗服务,各级医院各有所长,医院之间相互合作,避免大型医疗设备的重复购置及资源浪费。

  但医院等级并不代表医疗水平的高低,部分常规诊疗可能在地方医院具有更好的诊治条件和就医流程。例如托斯卡纳大区的一家二级医院(格罗塞托医院)就有全欧洲最大的机器人手术培训基地和手术室。意大利共分为20个大区,大区有医疗自治权。其中,伦巴第大区鼓励公立医院、私立医院竞争,大区根据就诊率拨款给公立和私立医院。而锡耶纳所在的托斯卡纳大区提倡“资源共享,技术合作”的医疗模式。如各大学医院可提供的医疗服务项目不尽相同,锡耶纳大学医院开展心脏移植、肺移植、肾移植手术,而肝脏移植设在比萨,这样既可以满足需求,又可以节约医疗资源。

  意大利实行全民医保,不论大病小病,医院均不向患者收取费用。所有在编医生都是公务员,国家统一发放工资,其收入与工作量毫无关系。针对药品、耗材、设备等,国家也统一进行采购,再统一分配给医院使用。意大利的医疗支出主要来自于政府拨款,占总医疗支出的近77%。各大区获得国家拨款后,根据具体情况再分给各地方医疗局并由其分配和管理。而级别较高、专科性强的大学医院没有政府的拨款,而是需要与地方医疗管理局协商由其购买医疗服务。

  在公共医疗资源分配上,三级医疗分工明确,一般的普通疾病都安排在一级和二级医院就医。肿瘤、器官移植中心、心脏外科等尖端科室及疑难重症病例则只有到三级医院诊治。因此,各级医院提供的医疗服务内容不同,不重叠冲突,但所有开展的诊疗活动均采用国家统一标准。在患者就诊方面,实行预约制,除急诊外,所有患者均需要预约就诊。托斯卡纳区大约每2000名居民配备一名家庭医生,负责居民的医疗保障工作。以社区医疗为基础,根据家庭及社区医生的处方进行电话预约,医院根据具体情况安排时间并通知患者就诊。

  在公共医疗费用支出的管理方面,意大利政府统一制定了国家主要疾病诊疗目录代码MDC(Major diagnostic categories codes)管理系统。然后再细分出类似国内单病种管理的诊断相关组DRG(Diagnosis related group)。医生对所有住院患者正确录入治疗信息后,系统会自动生成DRG进入临床路径,临床路径项目完善,同一疾病根据具体病情可能沿临床路径不同分支支付不同的费用。

  三、心血管外科学习

  锡耶纳大学医院心血管外科年手术量在800台左右,科室18张床位,外科医生15人,是意大利国内顶尖的心脏外科中心,欧洲最好的心肺移植中心之一,负责意大利人工心脏科研项目,每年实施10-15例心脏移植及5-10例人工心脏植入。科室设置采取大专科,小专业模式。心外与胸外,呼吸,心内同属于胸部疾患科,心外科又细化分为微创组,移植组,冠脉组,大血管组等亚专业,同时心外科与神经外科,胸外科手术室设在一起,各专业设有专门的麻醉及手术专科护士;科室与心内科,CCU,导管室在同一楼层心外ICU就设在心脏外科,这样大大方便了心脏内外科与呼吸胸外协作,也使心脏外科病人可以得到合理,高效的治疗,转运。

  关于心外科的专业学习的体会:

  1.规范化,流程化的治疗。所有入院病人均按细化的临床路径采取治疗方案,治疗方向同质化,有利于减少差错事故。

  2.各亚专业各有特点,由于意大利高龄化严重,国内风湿性心脏瓣膜病,主动脉夹层等发病率较高不同,其病人多为高龄的瓣膜退行性变,主动脉瘤变手术与冠心病等。手术方式上瓣膜病方面突出微创及瓣膜成形,全部的二尖瓣手术全部小切口或腔镜辅助下进行,主动脉瓣根据病变术前规范化的评估,采用胸骨上端常规体外循环手术,或者体外循环下无缝合支架瓣膜,高龄严重钙化的则由内外科协作行经皮介入主动脉瓣膜置换(即TAVI手术)。

  冠脉外科术前造影后全部基于SYNTAX评分选择搭桥指征,50岁以下病人全动脉化搭桥,留取双侧乳内动脉,且乳内动脉裸取。主动脉外科远近端标准三明治技术。同时注重术中脏器保护,术中多采用HTK及DelNido心肌保护液,术中多顺行关注与逆行灌注结合,深低温停循环采用双侧脑灌注,术中脑氧监测。

  3.完善的术中及术后保障。科室有ECMO,IABP,Impella左心辅助等完善的心肺辅助设备,同时有自己专业的心外科ICU团队,以及大专业的科室设置利于心内外,呼吸,重症发挥MDT优势,等这样就能给危重、疑难的手术的开展提供保障。进修期间印象最深刻的是一例急性心梗,室间隔穿孔,左室破裂的病人,一期由比萨大学医院行左室破裂缝合后在ECMO及IABP辅助下转运至锡耶纳大学医院,监护室治疗2周后行左室成形,室间隔修补术,术后继续ECMO及IABP辅助,期间又行左心辅助及CVVH等,后患者恢复良好,这种手术在国内几乎是无人开展的,这得益于他们完善的人员与机械设备的支持。这点与目前院领导与杨侃主任对苹果彩票安全平台心外团队及科室建设理念相近,是大血管外科持续发展的一个巨大助力。

  三个月的学习过程短暂紧凑,三月期间通过跟随科室主任Pro.Mentesi,微创组Lisi及大血管组Neri三位老师的带教学习,对瓣膜成形,心外微创,心脏移植,TAVI,主动脉外科根部处理等有了不一样的视角和收获,这些技术及方向恰恰也是目前国内外心外科界最热点关注的方向及技术,他山之石,可以攻玉,以后希望逐步运用在自己的临床工作中,不负医院及科室领导期望,为苹果彩票app心外的发展再添力量。

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